每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜馬子卿    

山東是我國老齡人口總量最大且老齡化進(jìn)程較快的省份。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年底，山東省常住人口1.01億人；其中，60歲以上老年人口達(dá)2391萬人，占比23.62%。隨著老齡化程度的不斷加深，失能老年人的長期護(hù)理需求也日益增加。

“對許多家庭而言，失能老年人的護(hù)理不僅是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也帶來了沉重的事務(wù)性負(fù)擔(dān)和心理壓力。尤其是面對‘一人失能，全家失衡’的情況，如何為失能老年人提供適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)，成為一個亟須解決的問題。”中國人壽壽險山東省分公司副總經(jīng)理張美表示，這是全世界都面臨的難題。

為積極應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系，2022年底，山東省人民政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展居民長期護(hù)理保險試點工作的意見》，提出要積極推進(jìn)居民長期護(hù)理保險試點工作，著力構(gòu)建覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。在臨沭縣政府及相關(guān)部門的努力下，臨沂市臨沭縣自2023年7月啟動實施居民長護(hù)險試點工作。近期，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》奔赴山東省臨沂市臨沭縣，實探臨沭縣居民長護(hù)險背后的探索與創(chuàng)新。

保險公司依托長期護(hù)理保險智能監(jiān)管平臺，確保長護(hù)險護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

為保障居民長護(hù)險試點順利實施，在組織架構(gòu)上，臨沭縣政府成立了由分管縣長為組長，縣醫(yī)保局、民政局、財政局等七部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的全縣長期護(hù)理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門工作職責(zé)，統(tǒng)籌全縣長護(hù)險工作推進(jìn)。

臨沭縣醫(yī)保局成立長護(hù)險管理辦公室，由醫(yī)保局和承辦機(jī)構(gòu)中國人壽臨沭縣支公司抽調(diào)人員合署辦公，具體負(fù)責(zé)居民長護(hù)險試點推進(jìn)工作；各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院成立長護(hù)險管理辦公室，負(fù)責(zé)長護(hù)險政策宣傳培訓(xùn)、申請初評、入戶指導(dǎo)等工作。

臨沭縣醫(yī)保局成立長護(hù)險管理辦公室 圖片來源：每經(jīng)記者 袁園 攝

為了建立嚴(yán)謹(jǐn)高效的評估制度，臨沭縣對失能人員申請長護(hù)險實行“兩審兩評三公示”程序。“兩審”是指鎮(zhèn)街衛(wèi)生院對居民長護(hù)申請材料初審，初審合格后報送承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次審核；“兩評”是指鎮(zhèn)街衛(wèi)生院利用自身家庭簽約醫(yī)生團(tuán)隊優(yōu)勢對居民長護(hù)申請失能人員進(jìn)行初步評估，初評合格的，承辦機(jī)構(gòu)中國人壽臨沭縣支公司抽調(diào)專家開展入戶評估，以此提高評估通過率；“三公示”是指評估通過的人員，建立縣鄉(xiāng)村三級評估結(jié)果公示制度，醫(yī)保局在縣政府網(wǎng)站、局微信公眾號公示，鎮(zhèn)街醫(yī)保工作站在鎮(zhèn)街、村居（社區(qū)）公示，廣泛接受社會監(jiān)督，確保公平、公正、公開。

與此同時，為了保障服務(wù)的質(zhì)量，承辦機(jī)構(gòu)中國人壽臨沭縣支公司依托長期護(hù)理保險智能監(jiān)管平臺，查看長護(hù)定點機(jī)構(gòu)開展的護(hù)理服務(wù)項目、護(hù)理內(nèi)容、時長、頻次等是否符合規(guī)定要求。同時，結(jié)合平臺護(hù)理服務(wù)信息開展實地抽查，確保長護(hù)險護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

山東長護(hù)險平均報銷比例達(dá)80%，累計40萬人享受到長護(hù)險待遇

統(tǒng)一的制度規(guī)范和嚴(yán)格的核查體系，有效保障了讓長護(hù)險惠及到真正有需要的家庭。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，山東長護(hù)險平均報銷比例達(dá)80%，累計有40萬人享受到長護(hù)險待遇，基金支出109億元，在確保失能人員“接受到服務(wù)、住得起機(jī)構(gòu)”同時，也減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)壓力和事務(wù)性負(fù)擔(dān)。

記者在臨沭縣曹莊鎮(zhèn)朱村失能村民王濟(jì)生（化名）家里，正趕上鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生毛廣超和護(hù)士趙丹妮上門為王濟(jì)生檢查身體，順便為他翻身。64歲的王濟(jì)生幾年前患腦出血癱瘓在床，生活無法自理，妻子在家照顧他力不從心，經(jīng)濟(jì)上壓力不小。自從去年7月參加長護(hù)險以后，王濟(jì)生家的壓力減輕了不少，生活質(zhì)量也大有改善。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和護(hù)士上門為失能村民檢查身體 圖片來源：每經(jīng)記者 袁園 攝

毛廣超介紹說：“我們上門服務(wù)每次不能少于30分鐘，每個月4次。”據(jù)毛廣超介紹，全鎮(zhèn)有近80位失能人員，自從啟動居民長護(hù)險制度以來，鎮(zhèn)衛(wèi)生院專門建立了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊來服務(wù)這些失能人員。

據(jù)悉，臨沭縣居民長護(hù)待遇標(biāo)準(zhǔn)按照居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理兩大模式區(qū)分。定點協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能人員提供符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及長期護(hù)理保險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、基本生活照料服務(wù)項目范圍的護(hù)理費(fèi)用，納入居民長期護(hù)理保險待遇支付范圍。試點期間，醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇按項目支付比例為70%，剩余費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。

享受居家護(hù)理的重度失能人員按日定額結(jié)算，對由近親屬或定點醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供的生活照料實行購買服務(wù)，對定點醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)按項目據(jù)實結(jié)算，每周不少于1次，每次不少于30分鐘，具體項目由護(hù)理機(jī)構(gòu)同參保居民近親屬以簽約的形式確定。市外異地長期居住的失能人員可享受居家護(hù)理的日定額支付。

臨沭縣醫(yī)療保障局待遇保障科科長王巖巖對記者表示，在農(nóng)村照顧失能人員的基本是家里的老人，往往不能很好地完成對失能人員的照顧，長護(hù)服務(wù)的介入恰好解決了這一問題。

值得一提的是，臨沭縣采取“政府籌資為主，社會資金為補(bǔ)充”的長護(hù)險籌資方式。臨沭縣政府年初規(guī)劃財政預(yù)算資金，縣醫(yī)保局協(xié)調(diào)對接慈善總會等單位，爭取捐助資金支持長護(hù)險工作。其中，臨沭紅十字會捐助3萬元，臨沭慈善總會捐助30萬元，拓寬了籌資渠道，提高了長護(hù)險籌資總量。

如今，長護(hù)險制度正逐步走向全國，老試點城市的探索和創(chuàng)新也將成為新開展長護(hù)險的地區(qū)學(xué)習(xí)的對象，臨沂居民長護(hù)險的做法模式為長護(hù)險整體制度發(fā)展建設(shè)提供了可復(fù)制、可推廣的示范性經(jīng)驗。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 袁園 攝