每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

“賠了還能續(xù)？身體變差會被拒保嗎？”一年期醫(yī)療險用戶的焦慮，在長期醫(yī)療險“保證續(xù)保”的合同條款里找到了答案。

當20年期產(chǎn)品將“續(xù)保穩(wěn)定性”刻進產(chǎn)品基因，壽險公司正憑借這一差異化優(yōu)勢，在健康險賽道展開新一輪角逐。

自百萬醫(yī)療險引爆市場以來，“長期化”已成為行業(yè)共識。政策東風(fēng)下，5年、10年、20年保證續(xù)保的產(chǎn)品接連面世，不僅填補了消費者對“終身醫(yī)療保障”的需求空白，更將“死亡螺旋”風(fēng)險推上行業(yè)討論的風(fēng)口浪尖。

最新數(shù)據(jù)顯示，首批產(chǎn)品運行滿五年仍未觸發(fā)費率調(diào)整，帶病體累積尚處溫和期——這一“窗口期”究竟能持續(xù)多久？

當壽險公司押注長期醫(yī)療險為“核心壁壘”，核保大數(shù)據(jù)、健康管理服務(wù)、動態(tài)調(diào)價機制等能力建設(shè)正成為破局關(guān)鍵。在儲蓄險吸引力下滑的當下，這場“續(xù)保確定性”與“風(fēng)險不確定性”的博弈，或?qū)⒏膶懶袠I(yè)競爭格局。

五年觀察：賠付率低位運行，費率調(diào)整尚未觸發(fā)

“20年期百萬醫(yī)療險的核心優(yōu)勢在于保證續(xù)?！粫虮槐Ｈ死碣r或健康狀況變化拒絕續(xù)保，即便產(chǎn)品下架也不影響續(xù)保，至少可保障20年?！痹谏缃黄脚_上，保險經(jīng)紀人宣傳此類產(chǎn)品時，常將“續(xù)保穩(wěn)定性”作為核心賣點。

近年來民眾選購醫(yī)療險的意識持續(xù)提升，保險銷售人員在自媒體宣傳中也有意區(qū)分短期與長期產(chǎn)品。在市場觀察人士看來，未來隨著認知深化，長期醫(yī)療險的市場空間將進一步擴大。

2020年3月，原中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關(guān)問題的通知》，明確鼓勵保險公司開發(fā)長期醫(yī)療險，并規(guī)定費率調(diào)整觸發(fā)條件應(yīng)基于實際賠付情況、醫(yī)療通脹、醫(yī)保政策重大變化等客觀因素，首次調(diào)價時間不得早于產(chǎn)品上市滿3年，每次調(diào)價間隔不少于1年。政策出臺后，壽險公司與健康險公司紛紛布局長期醫(yī)療險市場。

目前最早一批產(chǎn)品已運行滿五年，據(jù)保通社不完全統(tǒng)計，各家公司披露的長期醫(yī)療險信息顯示，行業(yè)尚未出現(xiàn)費率調(diào)整案例。

根據(jù)《通知》要求，若上一年度產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)同類產(chǎn)品平均賠付率10個百分點及以上，則當年度不得上浮費率。

中再壽險高管分析稱：“我國長期醫(yī)療險經(jīng)營周期尚短，當前賠付率仍處于低位。行業(yè)正處于發(fā)展前三至四年的階段，帶病體人數(shù)仍在持續(xù)累積，賠付率上升幅度較為溫和，尚未突破產(chǎn)品定價假設(shè)?！边@意味著，行業(yè)對長期風(fēng)險的應(yīng)對仍處于觀察期，系統(tǒng)性壓力尚未顯現(xiàn)。

陽光人壽相關(guān)負責(zé)人表示：“長期醫(yī)療險研發(fā)與銷售將成為行業(yè)趨勢。隨著 DRG/DIP 改革全面落地，商業(yè)醫(yī)療險作為社會醫(yī)療保障體系的重要補充，作用日益凸顯。在政策支持下，為客戶提供長期化、差異化的保障，是商業(yè)醫(yī)療保險的重要發(fā)展方向?！?/p>

保費增長乏力，壽險公司需提升健康險戰(zhàn)略重視度

有業(yè)內(nèi)人士坦言，盡管健康險是政策鼓勵的戰(zhàn)略發(fā)展方向，但人身險公司對其重視程度仍顯不足。數(shù)據(jù)顯示，2024年人身險公司健康險業(yè)務(wù)發(fā)展相對緩慢。

金融監(jiān)管總局數(shù)據(jù)表明，去年財險公司健康險收入2043億元，同比增長16.6%；而人身險公司健康險收入7731億元，同比僅增約6%，盡管這一增速較上年同期的3%有所提升，但對比人身險總保費約14%的兩位數(shù)增長，仍顯動力不足。

長期醫(yī)療險的經(jīng)營挑戰(zhàn)成為業(yè)內(nèi)關(guān)注焦點。陽光人壽相關(guān)負責(zé)人指出，費用補償型醫(yī)療險需對客戶實際醫(yī)療費用進行補償，而醫(yī)療費用受通脹、治療手段、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保政策等多重因素影響。產(chǎn)品期限越長，醫(yī)療費用的不確定性越高，要求保險公司在定價時精準預(yù)判醫(yī)療通脹水平，確保費率充足性。

中再壽險高管表示：“當前醫(yī)療險在壽險公司保費結(jié)構(gòu)中占比不足5%，戰(zhàn)略重視度仍有提升空間?！痹诘屠虱h(huán)境和“I17會計準則”下，醫(yī)療險的保費貢獻將顯著提升，其對平衡公司利潤穩(wěn)定性的作用愈發(fā)重要，未來有望成為壽險公司戰(zhàn)略布局的重點領(lǐng)域。

從價值維度看，隨著“I17會計準則”落地，保障類產(chǎn)品對人身險公司財務(wù)指標的支撐作用顯著增強，這一趨勢契合全球壽險行業(yè)發(fā)展邏輯。此外，利率下行削弱了儲蓄型壽險產(chǎn)品的吸引力，壽險公司需通過健康險產(chǎn)品賦能，推動儲蓄類業(yè)務(wù)協(xié)同銷售。在上述高管看來，加大以健康險為代表的保障類產(chǎn)品銷售，已成為人身險公司的必然選擇。

應(yīng)對“死亡螺旋”挑戰(zhàn)：長期醫(yī)療險如何留住健康體客戶

“死亡螺旋”是長期醫(yī)療險經(jīng)營中繞不開的核心挑戰(zhàn)。這一概念指的是保險產(chǎn)品因風(fēng)險結(jié)構(gòu)惡化陷入的惡性循環(huán)——當健康體客戶持續(xù)流失，帶病體占比上升，賠付成本激增迫使保費上漲，又會進一步加劇健康體退保，最終導(dǎo)致產(chǎn)品難以為繼。

中再壽險高管在受訪時指出，長期醫(yī)療險的風(fēng)險演化具有獨特規(guī)律：“當前賠付率仍處于低位，但未來賠付率的上升將主要由帶病體累積驅(qū)動，這一過程呈現(xiàn)階段性特征——當帶病體因治愈、身故等原因退出保障池，同時新增帶病體持續(xù)流入，整體帶病體規(guī)模將逐步進入穩(wěn)態(tài)，賠付率增速也會趨于平緩?！?nbsp;

在此背景下，保險公司應(yīng)對“死亡螺旋”的核心策略在于提升保單繼續(xù)率，尤其是確保健康體客戶留存。維持保障人群的健康結(jié)構(gòu)，意味著在監(jiān)管允許的自然調(diào)費機制下，公司可通過合理調(diào)價覆蓋成本上漲；反之，若健康體大量退保，將引發(fā)“保費上漲—健康體流失—保費再度上漲”的惡性循環(huán)，動搖產(chǎn)品經(jīng)營根基。

陽光人壽相關(guān)負責(zé)人強調(diào)，長期醫(yī)療險對于產(chǎn)品設(shè)計、核保能力以及理賠管控提出了更高的要求。具體而言，借助自身積累的核保大數(shù)據(jù)及行業(yè)數(shù)據(jù)平臺，精準識別客戶風(fēng)險；對理賠頻率、次均醫(yī)療費用等指標進行動態(tài)監(jiān)控與回溯分析，按地區(qū)、群體實施細分管理，降低賠付成本。

此外，長期醫(yī)療險經(jīng)營需從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，加強客戶群體管理能力，包括續(xù)保率管理、健康狀況干預(yù)等，在提升客戶體驗的同時控制風(fēng)險。

關(guān)于如何留住健康體客戶，業(yè)內(nèi)已形成諸多實踐思路：一是產(chǎn)品責(zé)任優(yōu)化，一方面是研究客戶需求趨勢，例如DRG/DIP背景下客戶中高端就醫(yī)需求、創(chuàng)新藥械及原研藥使用需求等，對產(chǎn)品持續(xù)迭代更新，保持公司產(chǎn)品競爭力；另一方面是細化條款設(shè)計，通過設(shè)置無理賠降免賠額、無理賠加保額上限等條款，增強客戶獲得感。

二是服務(wù)體驗升級，通過提供診前、診中、診后全流程健康管理服務(wù)，包括專家會診、送藥服務(wù)、健康體檢、慢性病管理、醫(yī)療費用墊付等，與客戶形成互動，二次觸達客戶，提升客戶黏性。此外，檢視公司業(yè)務(wù)流程上的各環(huán)節(jié)，打通痛點堵點，提升公司整體經(jīng)營效率，尤其是理賠效率，為客戶提供更好的體驗。

業(yè)內(nèi)普遍認為，長期醫(yī)療險將成為壽險公司的核心競爭壁壘。隨著公眾保險意識提升，其市場需求正持續(xù)擴容，在壽險公司業(yè)務(wù)體系中的戰(zhàn)略價值也將愈發(fā)重要。

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